ODPOWIEDŹ
Jeżeli w trakcie wykonywanej pracy osoba podlegająca ubezpieczeniu wypadkowemu uległa wypadkowi przy pracy, przysługują jej świadczenia z tego ubezpieczenia - prawo do zasiłku chorobowego, a po wyczerpaniu zasiłku chorobowego - prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, pod warunkiem, że ubezpieczony jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.
UZASADNIENIE
Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy – w stosunku do wykonawcy zlecenia – dokonuje w karcie wypadku podmiot, na którego rzecz jest wykonywana praca na podstawie umowy zlecenia (zleceniodawca).
Ważne: Inaczej jest w przypadku umowy o dzieło. W tym przypadku osoby wykonujące dzieło na podstawie takiej umowy nie podlegają żadnemu ubezpieczeniu społecznemu. Tym samym - jeśli ulegną wypadkowi ZUS nie wypłaci im żadnego świadczenia.
Zleceniobiorca będący poszkodowanym w wypadku przy pracy zgłasza go sam zleceniodawcy, chyba że nie pozwala na to jego stan zdrowia. W takim przypadku robią to za niego świadkowie.
Żeby zdarzenie uznać za wypadek przy pracy należy ustalić jego okoliczności i przyczyny. Należy zabezpieczyć jego miejsce, w sposób pozwalający na odtworzenie okoliczności wypadku. Kolejnym krokiem jest dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które mogły mieć wpływ na jego powstanie. Konieczne jest też przesłuchanie poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala oraz świadków wypadku. a także zebranie innych dowodów, dotyczących wypadku, uznanych za niezbędne.
Niezwłocznie po otrzymaniu wiadomości o wypadku zleceniodawca powiadamia na piśmie ZUS o wszczęciu postępowania powypadkowego, w którym może uczestniczyć przedstawiciel ZUS.
Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku – nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku – zleceniodawca sporządza kartę wypadku.
Ważne: O tym, czy zdarzenie zostanie uznane za wypadek przy pracy decyduje zleceniodawca dokonując kwalifikacji prawnej zdarzenia. Stwierdzenie, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, wymaga uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących podstawę do takiego stwierdzenia.
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy na skutek wypadku przy pracy w czasie trwania ubezpieczenia wypadkowego, niezależnie od okresu podlegania temu ubezpieczeniu (tj. bez okresu wyczekiwania). Zasiłek ten przysługuje więc od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy.
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru, na podstawie dokumentów potwierdzających przyczyny jego powstania (karta wypadku przy pracy). Ustalenie prawa do zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego i jego wypłata jest obowiązkiem płatnika składek, jeżeli ma on obowiązek ustalania prawa do zasiłków w razie choroby i macierzyństwa oraz ich wypłaty.
Ważne: Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, w przypadku gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez zleceniobiorcę przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Świadczenia nie otrzyma również zleceniobiorca, który w znacznym stopniu przyczynił się do spowodowania wypadku z powodu nietrzeźwości, odurzenia środkami lub substancjami psychotropowymi.
Podstawę wymiaru zasiłku stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe, czyli podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe. Podstawę tę u zleceniobiorców stanowi przychód uzyskiwany ze zlecenia w rozumieniu przepisów ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, jeżeli w umowie tej określono odpłatność za jej wykonywanie kwotowo, w kwotowej stawce godzinowej lub akordowej albo prowizyjnie.
Za podstawę obliczania wymiaru zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego należy przyjąć jego przychód za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc powstania niezdolności do pracy albo z faktycznego okresu ubezpieczenia, za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia, jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem 12-miesięcznego okresu.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych może odmówić przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego następujących sytuacjach:
nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku,
nieuznania w protokole powypadkowym lub w karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy wypadkowej,
gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają bezpodstawne stwierdzenia.
Odmowa przyznania świadczeń z tych powodów następuje w drodze decyzji ZUS. Jeżeli w protokole powypadkowym lub w karcie wypadku znalazły się braki formalne, ZUS niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia.
Ważne: Jeśli zdarzenie zostanie zakwestionowane jako wypadek przy pracy, co powoduje, że zleceniobiorca nie ma prawa do świadczenia z ubezpieczenia wypadowemu, a nie jest on objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, nie przysługuje mu żadne świadczenie.
W przypadku, gdy zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego został wypłacony nienależnie z winy ubezpieczonego wypłacone kwoty zasiłku podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Jeśli natomiast świadczenie to zostało wypłacone nienależnie z winy płatnika składek, to musi on zwrócić nienależnie wypłacone świadczenie wraz z odsetkami za zwłokę.
Alicja Dębińska
Specjalistka w zakresie prawa pracy
Podstawa prawna: art. 3 ust. 3 pkt 6, art. 5 ust. 1 pkt 7, art. 6 ust. 1, art. 7–10, art. 21, art. 58 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 z późn.zm.); art. 12 ust. 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 z późn.zm.); art. 3 pkt 4, art. 48, art. 66 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512 z późn.zm.).
